「无责任翻译」DSM拿来作甚?

(以下总纲基于Mind Hacker写的这篇http://blogs.discovermagazine.com/crux/2012/05/22/what-is-the-bible-of-psychiatry-supposed-to-do-the-peculiar-challenges-of-an-uncertain-science/文章)

Mind Hacker的作者 把DSM作为诊断精神疾病(mental disorder)的指南和书籍分类作:有一些是有意义的,有一些这是彻头彻尾的扯淡。虽然这种类比一时间让人有点难以接受;但在某些方面,尤其在诊断学上的暧昧部分,还是很有道理,很有启发的。

DSM-5在2013年完成发布。它的修订引发了极度的争论——很多人趁机攻击精神病医生诊断的问题以及过度依赖生理症状来诊断的问题。但在我们吐嘈它的诊断问题之前,要先搞清楚它的问题在哪里。

就像给图书分类一样。为了让人们便于阅读,或者便于寻找,书会被分成不同种类,例如恐怖小说,爱情小说,历史传记,等等。给精神疾病的分类方法也是类似的。但两者的分类被人诟病的原因也相同——因为没有任何一种客观的方式给小说或精神疾病分类(例如,你没法给“爱情小说”或者“心情不好”下一个定义)。当然你也不能因此就说精神病学家的疾病分类都是扯淡……因为大部分人都是认可这种分类的。

  1. 我们是不是把同一个标签贴在同一种疾病上面呢?

我们要验证这种分类是否有效,就要看分类是否具有’评分者信度“,也就是说把同一个案例放在不同的医生面前,他/她会不会给这个案例贴同样的标签,例如,一个医生说这个人有抑郁症,另外一个医生也得有同样的想法。所以,一个简单和清晰的诊断标准是很重要的。

回到我们和图书分类的类比。例如,给爱情小说下定义可能会千奇百怪,但假如我想让其他人接受我关于爱情小说的分类标准,我就要让我的分类标准变得简单,清晰,易用。所以,“爱情小说是两个主角谈恋爱的故事”这个标准就比“爱情小说是对内心的爱,失去和渴求的探索”要好。类似的,“不开心“就比”抑郁气质“简单清晰。

所以,可靠的疾病分类需要一个简单清晰和可测量的症状描述。评分者信度可以通过Cohen’s kappa(科恩相关)统计得出。DSM-5就死在这了——Ferris Jabr统计了DSM-5的评分者信度(她的报告 report),孤独症类障碍的评分者信度很高,但广泛性焦虑和抑郁症类障碍——这两大类常见精神疾病的诊断标准,就糟糕得没法用了。

2. 说到点子上

好的评分者效度很关键,但描述效度也是很重要的。例如,我可以发明一个图书分类叫“机器人和食物”,标准就是任何提及机器人或者食物的小说。但这种分类有什么用呢?喜欢机器人小说的人会更倾向于喜欢食物的小说吗?还是说这两种小说是受相同的早期作者影响的呢?我们发明作者分类并不是为了好玩,而是要让我们更清楚地了解我们面前无边无际的作品。

精神疾病分类也是这样。我们很容易找到一个有信度的分类标准,但这种标准必须是有效的。他们必须要描述一些真正关键的,可以被专家治疗的缺陷。

3. 到底什么是疾病呢?

除了要有效之外,精神病学家也有些哲学问题要照顾。例如,什么是疾病呢?每个人身上都有体脂和血糖;到底什么比例的体脂和血糖才算是肥胖和糖尿病呢?如果有人心情不好,我们什么时候才能说她/他是抑郁症呢?“当对她/他的生活造成不良影响的时候”么?但怎样的情况下才叫做“对生活造成不良影响呢?所有对“生活有不良影响的行为都是精神疾病么? 

当然,在这里声所说的都是一些没有明显病理性诊断标准的疾病。类似医学中的感染疾病,只要查出那种感染物就可以知道是得了这种病;在精神疾病当中,一些疾病,例如痴呆和精神病症状,就可以明确界定。但大部分的疾病不是这样的。一些非感染性疾病,例如癌症,心脏病,中风,或多或少都有一些人为界定的成分。而一个好的诊断标准就意味着我们可以有效地辨认出需要相似治疗的人群。简单来说,诊断标准是一个工具,并不完全意味着客观事实。

你可以拿这个标准去看看DSM-5。 曾经有一个提案是诊断出“精神病早期综合症”(“attenuated psychosis syndrome” ),因为精神分裂症患者通常在早期都有一个较为轻微但不寻常的症状阶段,所以诊断出这种综合症可以让精神分裂症患者较早可以接受到治疗。问题是,60%-80%有轻微精神病阶段的人后来都没有(do not )发展成精神病患者。后来这个提案就被否决了( has now been rejected),因为这种诊断标准有可能卷入太多“潜在患者”,让他们受到有害的治疗。这种诊断标准,就不是一个好的诊断标准。

4,那么可以用生理测试来作精神疾病诊断的标准吗?

就算很多精神疾病的诊断标准可以获得很高的信度,还是有很多人孜孜以求客观标准来替代目前的描述性标准。这一方面是因为大家想提高诊断的精确度,另一方面这些年来精神病诊断也是被攻击“不科学”攻击到怕了。

问题是,生理测试很多时候是测不出精神疾病来的。一方面,精神疾病是不是总是跟生理状况有关还尚无定论。这就是所谓的“身心问题mind-body problem”, 意思是说,就算心理疾病跟大脑状况有关,也不总是意味着所有的心理状况都可以反应到神经元的过程中。也就是说,不能脱离一个说另一个。

让我们回到精神疾病诊断和图书分类的类比。书是由作者写下来的字词组成的,这方面没人能否定;但你可以根据书里面字词出现的频率来判断书所属种类吗?例如,统计得知每行诗歌用的标点符号比现实类书籍的要少,我们就可以根据它这个特点给诗歌下一个定义吗?“诗歌是平均每行所使用的标点符号较少的文字”。这个客观定义是可以覆盖部分的诗歌没错,但不可以取代对诗歌的描述性定义。

5,最后

如果把分类的目的看作是提高治疗效果的话,DSM看上去就更扯了。因为在治疗的过程中,治疗师一般不会作诊断;治疗效果也与诊断分类无关。

 

Advertisements

发表评论

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / 更改 )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / 更改 )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / 更改 )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / 更改 )

Connecting to %s

%d 博主赞过: